Informazioni utili per il Paziente con Insufficienza Renale Cronica

Avvertenza.

Questo materiale vi fornisce delle informazioni generali e non sostituisce i consigli del medico. Dovete contattare il vostro medico per rivolgergli qualsiasi domanda relativa alla vostra salute, terapia o cura

L’Insufficienza renale cronica (IRC) è la perdita graduale e progressiva della funzionalità renale. Essa è dovuta a differenti malattie renali come glomerulonefriti, pielonefriti, reflusso vescico-ureterale, calcolosi ed altre malattie infettive, malattie ereditarie come il rene policistico, oppure essere secondaria ad altre patologie come il diabete ed alcune malattie autoimmuni, l’ipertensione grave, patologie che provochino un ostacolo al normale deflusso urinario, uso di farmaci nefrotossici come molti farmaci antidolore. Tali malattie producono pian piano col tempo la perdita di tessuto renale, dando luogo ad una condizione clinico metabolica chiamata uremia, fino alla totale assenza di funzione del rene. Non esiste una terapia specifica per contrastare la perdita della funzione renale, ma esistono diversi mezzi con cui possiamo rallentarne la progressione e consentire una qualità di vita migliore. Quando la funzione renale è arrivata a livelli minimi il malato dovrà essere sottoposto ad un trattamento di dialisi per poter continuare a vivere.
Proprio perché tale processo è lento, il nostro organismo si abitua a tale situazione clinica metabolica, e molti pazienti arrivano ad avere necessità della dialisi senza sapere di avere una malattia renale.

I reni svolgono diverse azioni:
1. Rimozione dei prodotti di rifiuto e dei prodotti tossici ( scorie prodotte dal consumo di energia nei nostri organi per il loro lavoro, come azoto, creatinina, radicali acidi, metaboliti di farmaci etc).
2. Rimozione dell’eccesso di liquidi e sali.
3 Regolazione della pressione arteriosa.
4. Produzione di eritropoietina, ormone che stimola la produzione di globuli rossi, da parte del midollo osseo.
5. Regolazione del bilancio del calcio e del fosforo (elementi fondamentali per la costituzione dell’osso), attraverso la produzione di vitamina D.
6. Mantenimento di un pH stabile, (cioè di una costante e giusta acidità) nel sangue.
In poche parole il rene assicura l’armonia delle funzioni del nostro organismo riequilibrando qualsiasi situazione di eccesso.
L’insufficienza renale è quindi una patologia complessa che causa altre patologie (dette perciò secondarie), come l’ipertensione, l’anemia, una multiforme patologia ossea detta genericamente osteodistrofia, neuropatie periferiche, gastropatie, e riduce la difesa immunologica cioè la capacità dell’organismo di difendersi da agenti infettivi.

Quali sono i sintomi dell’ IRC?
Spesso sono talmente vaghi da non dare particolari preoccupazioni. Ci si può sentire più stanchi, con minor appetito, può aumentare il senso di sete, la pelle è disidratata, i capelli possono diventare più fragili, possono insorgere dolori ossei, ci può essere insonnia. Quasi costantemente è presente ipertensione arteriosa, a volte difficilmente controllabile, la diuresi diventa più abbondante ed è necessario alzarsi anche la notte per urinare; solo nella fase più grave dell’insufficienza renale e nell’insufficienza renale acuta può comparire una contrazione della diuresi.

Come diagnosticare la IRC?
Sono indispensabili pochi esami: l’esame urine con la proteinuria, l’azotemia e la creatininemia permettono di fare una diagnosi iniziale. Il vostro medico può approfondire la valutazione con altri esami (come un’emocromo per valutare se sia già comparsa un’anemia, la glicemia per vedere che non siate diventati insulino-resistenti o elettroliti come sodio, potassio, calcio e fosforo per vedere che non ci siano alterazioni di tali sostanze). E’ fondamentale affidarsi ad un nefrologo che ricercherà la causa della vostra malattia con un’ecografia renale e vescicale e con ulteriori esami strumentali ed ematochimici, e ne seguirà l’evoluzione negli anni con le indagini più appropriate prescrivendo le adeguate terapie delle complicanze della insufficienza renale cronica. Da diversi studi si è visto che i pazienti seguiti fin dalle prime fasi della insufficienza renale cronica dal nefrologo arrivano alla dialisi in migliori condizioni generali e meglio nutriti ed hanno una più alta aspettativa di vita.


COSA POSSIAMO FARE?
1. Controllare adeguatamente la pressione arteriosa
2. Se si è diabetici mantenere sempre normale la glicemia, con la dieta e con l’insulina.
3. Evitare farmaci nefrotossici
4. Curare il colesterolo ed i trigliceridi elevati con la dieta e poi con una terapia adeguata
5. Non fumare
6. Prevenire le infezioni.
7. Dieta moderatamente ipoproteica per alleggerire il lavoro del rene e regolare l’apporto di sali come il sodio, il potassio, il fosforo.

Vediamo i vari punti uno per uno

1 Controllare adeguatamente la pressione arteriosa:
L’Ipertensione arteriosa rappresenta uno dei più importanti fattori che influenzano negativamente la progressione del danno renale nei pazienti con insufficienza renale cronica. La pressione elevata, infatti, danneggia le arterie di tutti gli organi ma in particolare di cuore, rene, occhio e cervello predisponendo al rischio di patologie cardiache, ictus o emorragie cerebrali, danni alla retina oltre alla insufficienza renale. Spesso si manifesta con mal di testa e stordimento ma a volte non dà nessun sintomo.
Per ridurre l’ipertensione e mantenere valori pressori ottimali (120/80 mmHg), sono usati diversi tipi di farmaci. Il vostro medico vi consiglierà i farmaci più adatti alla vostra situazione. Tali farmaci devono essere presi tutti i giorni costantemente anche quando la pressione arteriosa si è normalizzata, poiché la pressione è mantenuta normale proprio grazie ai farmaci. Esistono diverse classi di antiipertensivi ed ogni classe ha diversi tipi di farmaci. I diuretici (furosemide, torasemide), stimolano la diuresi, quindi fanno urinare di più evitando gli edemi e l’iperidratazione, i calcioantagonisti riducono le resistenze delle piccole arterie, dando una vasodilatazione, gli aceinibitori contrastano alcune sostanze prodotte dal rene (angiotensina 1)che modulano la risposta ipertensiva e riducono la perdita di proteine attraverso il rene (rallentando quindi la progressione della malattia renale), i sartanici bloccano i recettori dell’angiotensina 2, gli alfabloccanti, alfa-betabloccanti ed i betabloccanti, controllano i battiti cardiaci e controllano la pressione agendo sulla risposta nervosa periferica, altri farmaci agiscono con un meccanismo nervoso centrale.
Tutti questi farmaci hanno le loro controindicazioni e i loro effetti collaterali, e ciascuno di noi risponde diversamente all’uso di ciascun farmaco. Quello che ha funzionato a meraviglia con il vicino di casa vi potrebbe provocare seri guai, rivolgetevi sempre al medico prima di assumere un farmaco.
Abbiamo detto che i valori ottimali di pressione arteriosa sono 120 di massima (sistolica) e 80 di minima (diastolica), ma si accettano come normali valori fino a 130/85; oltre si considerano ai limiti valori tra 135-140 di sistolica e 85-89 di diastolica ed ipertensione valori oltre i 140/90.
La riduzione del sale ed il dimagrimento se siete sovrapeso vi aiuteranno a controllare la pressione arteriosa se i valori non sono molto elevati e a controllarla meglio usando meno farmaci se la pressione è elevata. Preferite allora i cibi freschi a quelli in scatola (il sale è usato come conservante), i formaggi freschi a quelli stagionati o alle sottilette e formaggini; non aggiungete sale ai cibi cucinati ed alle insalate, usate per insaporire le erbe aromatiche ed un po’ di limone o aceto, bevete acqua non gassata (buttate via le bustine di idrolitina), insomma iniziate ad abituarvi ad uno stile di alimentazione un poco diverso rispetto al precedente. Sappiate che è meglio ridurre il sale normale (cloruro di sodio) che non comprare quello della farmacia (cloruro di potassio) che è controindicato nei pazienti con insufficienza renale.

2 Il diabete è una di quelle malattie che più facilmente porta all’insufficienza renale.
Il primo segnale della compromissione del rene è la comparsa di minime dosi di albumina nelle urine, la ricerca della microalbuminuria in questi pazienti è un esame specifico da richiedere oltre all’esame delle urine e la normale proteinuria.
Il paziente diabetico deve mantenere costantemente a livello normale la glicemia, con l’aiuto della terapia dietetica e dei farmaci ipoglicemizzanti per prevenire l’insorgenza di insufficienza renale.
Quando l’insufficienza renale è presente il farmaco da usare è solo l’insulina.
Se non è presente diabete ma solo una resistenza all’insulina si consiglia di rispettare innanzitutto rigorosamente la dieta, eliminando i carboidrati semplici, cioe zucchero, miele, dolci e usare con parsimonia i carboidrati complessi come pane, pasta, riso e farinacei in generale.

3 evitare i farmaci nefrotossici
Esistono numerosi farmaci che possono causare insufficienza renale e favorirne una più rapida progressione, pertanto sono da usare con particolare attenzione.
I cosiddetti FANS (farmaci anti-infiammatori non steroidei) sono i farmaci più usati per il dolore (nimesulide, ketoprofene, diclofenac, ibuprofene, naprossene, piroxicam, ketorolac, meloxicam, venduti con fantasiosi nomi commerciali). Tali farmaci possono provocare un danno, riducendo l’afflusso di sangue al rene, con aumento della creatinina, dell’azotemia e della pressione arteriosa. Questa condizione può essere anche non recuperabile.
Ci sono altri farmaci che svolgono un’azione anti-dolorifica e anti-infiammatoria, ma interferiscono meno con il metabolismo renale. Chiedete sempre al vostro medico il farmaco più idoneo al problema che avete, e ricordategli di avere un’insufficienza renale.
Tra gli antibiotici, gli aminoglicosidi (amikacina, gentamicina, kanamicina, neomicina, tobramicina, streptomicina) sono eliminati in forma attiva esclusivamente dai reni e possono provocare danni alle strutture del rene (nefrotossicità). Nei pazienti con insufficienza renale questi farmaci tendono ad accumularsi) provocando anche un danno all’orecchio interno (vertigini e sordità).
Per altri antibiotici di uso più comune come quelli della classe delle cefalosporine e dei chinolonici e fluorochinolonici in presenza di insufficienza renale è necessario ridurre la dose per cui è consigliabile attenersi strettamente alle indicazioni del medico.
Anche altri farmaci possono essere dannosi nei pazienti con insufficienza renale, come i diuretici risparmiatori di potassio che possono provocare iperpotassiemia, devono essere dati solo su prescrizione specialistica. Gli antidiabetici orali nell’insufficienza renale avanzata possono dare crisi ipoglicemiche poiché sono eliminati prevalentemente dai reni.
Anche se non sono farmaci alcune sostanze che si usano in radiologia per gli accertamenti contrastografici (come urografie, tac, etc) che si chiamano mezzi di contrasto iodati possono far peggiorare in modo grave una IRC o provocare una insufficienza renale acuta in pazienti disidratati o con malattie come il diabete o il mieloma. Prima di sottoporsi a tali esami è bene sentire il nefrologo e programmare una terapia protettiva.

4 Curare la dislipidemia, cioè le alterazioni del colesterolo e dei trigliceridi che spesso accompagnano l’insufficienza renale. La dislipidemia provoca la formazione di placche aterosclerotiche nelle arterie, può provocare alterazioni della coagulazione, e fenomeni di trombosi. Bisogna innanzitutto correggere gli errori alimentari riducendo la quantità dei cibi, moderando i grassi, i cibi ricchi di colesterolo, i formaggi, preferendo verdura e frutta. Se si è in sovrappeso bisogna dimagrire ed abituarsi a fare costantemente un po’ di moto (camminate a passo svelto, ciclette, nuoto, esercizi per irrobustire la colonna etc.) Rivedere insomma le abitudini e creare un nuovo modo di alimentarsi e di vivere. La prima cura è quindi la dieta, da fare per almeno sei mesi, solo in seguito si può ricorrere a farmaci. I più usati sono le statine, poi ci sono il clofibrato e gli omega tre per l’ipertrigliceridemia. Il medico prescriverà quello più adatto al vostro caso.

5 Abolire il fumo, infatti esso provoca vasocostrizione a livello delle arteriole danneggiandole. Nei pazienti con insufficienza renale, il fumo causa anche una riduzione dell’afflusso di sangue nei capillari renali, provocando ipossia (riduzione dell’ossigeno) che può danneggiare il rene. A livello degli arti inferiori provoca una patologia ben nota, il morbo di Burger, che può dare lesioni tali da rendere necessaria l’amputazione. Danni altrettanto importanti può dare a livello polmonare e vescicale infatti il fumo aumenta il rischio di tumori polmonari e vescicali. L’associazione fumo e ipertensione arteriosa potenzia il danno renale. E’ veramente importante quindi smettere di fumare.

6 Prevenire le infezioni. Tutti i fatti infettivi possono determinare un peggioramento dell’insufficienza renale. Si consiglia quindi la massima precauzione quando ci sono epidemie influenzali, evitando luoghi molto affollati. Se si va incontro frequentemente a cistiti o episodi di pielonefrite per reflusso vescico-ureterale non aspettare ad andare in bagno quando si ha l’urgenza minzionale ma andare ad urinare ad intervalli di poche ore, ed osservare una accurata igiene personale. Non trascurare alcun tipo di infezione: il vostro medico di famiglia saprà consigliarvi la terapia più adatta.

7 La dieta è una delle terapie dell’insufficienza renale cronica. Non è una dieta per dimagrire ma una dieta che riducendo la quantità di proteine consente al rene un minor carico di lavoro, permette il controllo della quantità di alcune sostanze che possono diventare pericolose nell’insufficienza renale, come il sodio, il fosforo ed il potassio, e consente una miglior regolazione del pH del sangue.
Con tale dieta si cerca di dare un ottimale apporto di calorie perché l’organismo abbia l’energia necessaria per lavorare e utilizzare al meglio le proteine introdotte. Tutti i cibi ci danno calorie, i grassi in quantità maggiore. L’apporto di calorie consigliato è di 30-35 Kcal per chilo di peso ideale, ovviamente se non si è soprappeso od obesi.
Si limita la quota di proteine a quella necessaria alla costituzione dei muscoli, alla ricostruzione dei tessuti danneggiati e alla elaborazione di proteine vitali (ormoni, enzimi, immunoproteine). E’ necessario quindi che le proteine siano di prima qualità ed è per questo che si privilegiano le proteine animali, meglio utilizzate dal nostro organismo rispetto alle proteine vegetali. Le proteine si trovano in prodotti animali come carne, pesci, uova e latte e latticini, ed in prodotti vegetali come granaglie, legumi e frutta secca. La restrizione proteica è diversa secondo la gravità della insufficienza renale.
Considerate che l’assunzione giornaliera in una dieta abituale è intorno a 1,2-1,5 e più grammi di proteine per chilo di peso, e che è considerato indispensabile l’introito di almeno 0,75 grammi per una crescita normale. Nelle prime fasi si consiglia una restrizione modesta, 1-0,8 grammi, poi man mano che l’insufficienza renale diventa più grave, la restrizione proteica diventa più importante, fino a 0,6 grammi ed in alcune diete anche 0,3 con dei supplementi di aminoacidi.
E’ consigliabile quindi regolare l’apporto di proteine con la dieta per diversi motivi:
1) allevia i sintomi legati alla iperazotemia (aumento dei livelli di azoto nel sangue), quali nausea, vomito, inappetenza e stanchezza fisica.
2) rallenta la perdita della funzione renale
3) riduce l’accumulo di fosforo (implicati nella patogenesi dell’osteodistrofia uremica)
4) contribuisce a prevenire l’acidosi metabolica (riduzione del pH nel sangue)
5) partecipa al mantenimento di uno stato nutrizionale soddisfacente.
Nei pazienti con insufficienza renale molto avanzata, a una dieta a basso contenuto proteico, si può associare l’uso di prodotti aproteici (senza proteine), quali pasta, pane, fette biscottate, biscotti, latte. Questo consente di ridurre il senso di fame, introducendo maggiori quantità di alimenti, senza aumentare il carico di proteine, ed usare come fonte proteica alimenti di origine animale.
I moderni studi hanno documentato che una buona condizione nutrizionale del paziente con insufficienza renale cronica, riduce il rischio di mortalità e aumenta la qualità della vita. Pertanto la maggior parte dei medici, tra cui noi, ha abbandonato le diete troppo restrittive, che possono portare a denutrizione.
Con la dieta si controlla inoltre l’apporto di potassio. Il rene svolge un ruolo essenziale nella regolazione della concentrazione di potassio nel sangue, controllandone l’eliminazione. Nell’insufficienza renale cronica, specie allo stadio più avanzato, si riduce questa capacità, quindi il potassio, tende ad accumularsi nel sangue. Poiché il potassio controlla la capacità di contrarsi dei muscoli, compreso quello cardiaco l’aumento del potassio (iperpotassiemia) può provocare alterazioni del ritmo cardiaco (aritmie), di diversa entità, fino all’arresto cardiaco.
Capiamo quindi, che è molto importante evitare o comunque ridurre l’ingestione di alimenti ad alto contenuto di potassio. Ma quali alimenti contengono potassio?
Tutti gli alimenti, in particolare la frutta e la verdura, contengono potassio, ma ricchissime ne sono tutta la frutta secca ed essiccata, i legumi sia freschi che secchi, patate, olive nere, broccoli, spinaci carciofi, cavolfiore, cavolini, funghi, banane albicocche, avocado, banana, cocco, kiwi, melone.
Si consiglia di cuocere la verdura in abbondanti quantità d’acqua, di scolarla bene e di ripetere l’operazione anche una seconda volta; ciò consente di eliminare una maggiore quantità di potassio.
Per evitare il rischio di iperpotassiemia si può utilizzare un farmaco, una resina che si lega al potassio e ne riduce l’assorbimento a livello intestinale. Spesso l’iperpotassiema, si associa ad una situazione di acidosi metabolica (accumulo di acidi nel sangue). Se agli esami di laboratorio si riscontra questa alterazione e’importante assumere bicarbonato di sodio.
La dieta ipoproteica riduce anche l’apporto di fosforo. Il calcio e il fosforo sono due minerali d’importanza fondamentale per l’organismo umano; dal loro equilibrio dipende il mantenimento della salute delle ossa. Nella fase più avanzata dell’insufficienza renale cronica si ha una ridotta eliminazione renale del fosforo ma anche una ridotta produzione di vitamina D (responsabile dei bassi livelli di calcio nel sangue), pertanto assistiamo ad uno squilibrio tra questi due minerali, (ossia il calcio è basso ed il fosforo è alto).
Tale condizione rappresenta uno stimolo per la produzione di paratormone (ormone che insieme alla vitamina D regola la formazione e la struttura dell’osso) da parte delle paratiroidi (ghiandole endocrine situate nel collo). Ciò rappresenta la base dell’iperparatiroidismo e dell’osteodistrofia uremica, patologia ossea caratterizzata da un indebolimento dell’osso, che può provocare dolori ossei, fratture spontanee e deformazioni. Tutto questo ovviamente può incidere in maniera negativa sulla qualità di vita dei pazienti. E’quindi importante, nelle fasi più avanzate dell’insufficienza renale cronica, contenere l’accumulo di fosforo, riducendone l’apporto con la dieta. Il controllo del fosforo nel sangue, infatti, permette di mantenere appropriati livelli di vitamina D in modo che anche il calcio sia a livelli adeguati. Se il fosforo ha livelli molto elevati non possiamo usare la vitamina D, poiché il fosforo elevato con il calcio forma dei sali che precipitano a livello dei vasi e dei tessuti molli, dando calcificazioni vascolari e cardiache pericolose.
Dov’è contenuto il fosforo? In tutti i cibi che contengono proteine, ma gli alimenti più ricchi in fosforo sono i legumi secchi, i formaggi, il cioccolato, la frutta secca. Hanno un notevole contenuto di fosforo alcune carni (tacchino, cavallo), alcuni tipi di pesce come il salmone, e i crostacei in genere. Il tuorlo dell’uovo è molto ricco in fosforo. Ha un alto contenuto in fosforo anche alcune bevande come la coca cola e il succo di pompelmo e di arancia. La bollitura degli alimenti in due acque, come per il potassio, ci consente di eliminare quote elevate di fosforo. Ricordiamo che gli alimenti conservati (cibi in scatola, formaggio in fette o formaggini, insaccati) contengono come sostanza conservante proprio il fosforo come polifosfato.
Per ridurre l’iperfosfatemia (accumulo di fosforo nel sangue) abbiamo a disposizione alcuni farmaci, quali il calcio carbonato, il calcio acetato, e il sevelamer. A livello intestinale tali preparati si legano al fosforo, impedendone l’assorbimento.
Anche il controllo del sodio è importante per il paziente con insufficienza renale cronica e ne abbiamo già parlato nel capitolo sull’ipertensione.
Una delle funzioni del rene è il controllo del bilancio dei liquidi nel corpo.
Nell’insufficienza renale si ha una perdita progressiva di tale capacità, per cui si può andare incontro a ritenzione di liquidi (iperidratazione). Tale ritenzione è aggravata anche dall’uso eccessivo di sale. Tutto questo può causare un aumento della pressione arteriosa, per aumento del volume ematico. Se i liquidi in eccesso raggiungono alti livelli ( oltre 2-3 litri), compaiono gli edemi (gonfiore), prima nelle zone più declivi del corpo (piedi e gambe). Se questa condizione non è riconosciuta e, quindi, adeguatamente trattata, si può avere un quadro di edema polmonare (accumulo di liquidi nel polmone), con importante difficoltà respiratoria per il paziente.
Per facilitare la diuresi e ridurre la condizione di edema bisogna innanzitutto ridurre l’apporto di sale, poi esistono dei farmaci chiamati diuretici, che stimolano il rene ad eliminare maggiori quantità d’acqua. Il paziente deve bere secondo il senso di sete, controllando la quantità dei liquidi introdotti, sia in termini di bevande e di alimenti (minestre, frutta, verdura, gelati), la sua diuresi (quantità di urine giornaliere) e il proprio peso corporeo, misurandolo di mattina.

Per concludere la prevenzione della insufficienza renale cronica ed il rallentamento della sua evoluzione devono prevedere una visione diversa del modo di vivere e di alimentarsi.

CONSIGLI UTILI:
· Adeguato controllo della pressione arteriosa. Mantenere valori di pressione arteriosa ottimali riducendo l’apporto di sale e alcol e/o usando farmaci antipertensivi.
· Cucinare con poco sale e aggiungere poco sale negli alimenti, preferire i cibi freschi a quelli conservati
· Attenzione ai grassi animali usare preferibilmente l’olio d’oliva.
· Bere secondo il senso della sete, senza bere in eccesso nel tentativo di aumentare la diuresi, controllare il peso corporeo al mattino prima della colazione. L’aumento di 1 Kg di peso corporeo o più in breve tempo (pochi giorni), la comparsa di gonfiore, o la riduzione della diuresi, non devono essere sottovalutati, si deve ricorrere al medico specialista.
· Se siete diabetici controllate accuratamente la glicemia.
· Bisogna limitare al massimo i latticini e i formaggi, (ricchi in fosforo). I formaggi secchi (parmigiano e pecorino) possono essere usati in piccolissime quantità (non oltre 5 gr.) per insaporire pasta o riso.
· Attenzione ai farmaci. Non assumere antinfiammatori senza il parere del medico nefrologo.
· Non fumare
· svolgere un’attività fisica costante.