Informazioni utili per il Paziente con Immunosoppressione per Nefrite

Avvertenza.

Questo materiale vi fornisce delle informazioni generali e non sostituisce i consigli del medico. Dovete contattare il vostro medico per rivolgergli qualsiasi domanda relativa alla vostra salute, terapia o cura.


Numerose malattie renali che colpiscono prevalentemente il rene, come alcune nefriti (malattie renali primitive) ed altre malattie che interessano il rene assieme ad altri organi (malattie generali o sistemiche), come ad esempio il lupus, possono essere causate da alterazioni immunologiche.
I farmaci immunosoppressori sono in grado di ridurre la risposta immunitaria del paziente e di contrastare i meccanismi responsabili del danno renale che nelle glomerulonefriti è caratterizzato prevalentemente da un’ infiammazione dei glomeruli, organuli deputati alla filtrazione del sangue con produzione di urina.
I principali farmaci immunosoppressori utilizzati sono:
· Derivati del cortisone o corticosteroidi (Deltacortene- Urbason)
· Ciclosporina (Neoral)
· Micofenolato mofetile (Cellcept)
· Azatioprina (generico)
· Ciclofosfamide (generico)
· Clorambucile (generico)
La biopsia renale è un indagine spesso indispensabile per la diagnosi del tipo di nefrite e per la scelta della terapia da somministrare.
La terapia immunosoppressiva è in grado di attenuare la inappropriata risposta del sistema immunitario responsabile della nefrite, ma determina anche una riduzione della normale sorveglianza dell’ organismo nei confronti di infezioni e tumori (immunodeficienza).
Il grado d’immunodeficienza dipende dal tipo di malattia che deve essere trattata, dalle dosi dei singoli farmaci, dalle combinazioni di più farmaci che spesso possono avere un effetto potenziato. Come tutti i farmaci, anche gli immunosoppressori hanno effetti tossici, che a volte possono essere seri. Tutti i farmaci possono aumentare la suscettibilità alle infezioni, alcuni causano perdita dei capelli, altri possono causare soppressione midollare o aumentare il rischio di alcuni tipi di tumore. I medici sono attenti nel monitorare potenziali problemi attraverso esami laboratoristici o altri metodi e possono così modificare i dosaggi dei farmaci di fronte alla comparsa di determinati effetti indesiderati. La scelta del farmaco immunosoppressivo dipende da vari fattori come il tipo di nefrite e il suo grado di evoluzione, dei benefici terapeutici attesi, dagli effetti collaterali, e dalle preferenze del paziente. Prima di iniziare il trattamento il medico discute con il paziente l’obiettivo della terapia, la durata del ciclo terapeutico, le dosi del farmaco, gli effetti collaterali e la potenziale tossicità dei vari farmaci proposti e del tipo e frequenza dei controlli da eseguire.
Una volta iniziata la terapia immunosoppressiva il paziente deve tenere in considerazione che le proprie difese immunitarie sono temporaneamente ridotte e che dovrà usare alcune misure protettive che gli consentano di avere una soddisfacente vita di relazione ma anche di difendersi dal maggiore rischio d’infezioni.
Salvo in alcune situazioni molto limitate che vengono sempre indicate dal medico, non è necessario che il paziente usi la mascherina quando si hanno contatti con le altre persone; è sufficiente evitare luoghi affollati, i contatti con persone malate (Varicella, Herpes Zoster), ed animali non controllati dal veterinario. E’ utile effettuare la vaccinazione contro l’influenza (ogni anno), e lo pneumococco (ogni 5 anni), l’epatite B (tutti i malati renali dovrebbero essere protetti da questo virus), e di altre malattie esantematiche se ancora non si è immunizzati. I pazienti con immunosoppressione non dovrebbero essere vaccinazioni con germi vivi (ad esempio vaiolo e tubercolosi). E’ da tenere in considerazione che alcuni farmaci possono dare importanti alterazioni e che possono interagire con altri farmaci e causare effetti indesiderati, per cui è necessario consulto e collaborazione tra medico curante e specialista per evitare prescrizioni diverse che possono disturbarsi a vicenda.


Farmaci immunosoppressorii: necessità e vantaggi del loro uso:
I farmaci immunosoppressori più comunemente usati in clinica hanno il grande vantaggio che, qualora vengano somministrati in maniera adeguata, riducono il rischio che la nefrite o altre malattie dovute ad alterazioni del sistema immunitario (malattie autoimmuni) portino ad un danno renale avanzato e alla conseguente necessità di dialisi. E’ comunque molto importante che il paziente sappia riconoscere i principali effetti collaterali dei farmaci immunosoppressori.

Corticosteroidi (derivati del Cortisone): Deltacortene, Urbason
Uso clinico: Il cortisone è il più comune farmaco immunosoppressivo e viene utilizzato a dosi elevate nella fase iniziale di tutte le nefriti, successivamente viene utilizzato a dosaggi più bassi e a giorni alterni per limitare il rischio di effetti collaterali.
Effetti collaterali principali dei cortisonici
Le alterazioni da corticosteroidi sono legate sia alla dose ed alla durata del trattamento. Gli effetti collaterali del cortisone spaziano da quelli non necessariamente seri ma spiacevoli per il paziente (come l’aspetto “a luna piena” del viso e l’adiposità del dorso) a quelli più pericolosi per la vita come le infezioni severe. Sfortunatamente molti precoci effetti avversi dei corticosteroidi sono spesso asintomatici (osteoporosi vertebrale, cataratta) sino alle manifestazioni tardive che richiedono l’intervento medico (fratture vertebrali o cataratta da trattare chirurgicamente). Esistono però efficaci misure preventive per l’osteoporosi, come l’attività fisica, l’assunzione di calcio e di alcuni farmaci, come i bifosfonati. (alendronato)
A livello cutaneo i corticosteroidi possono causare assottigliamento della cute, a volte con comparsa di piccole chiazze emorragiche (porpora), acne, alopecia, ipertricosi (aumento della peluria) e strie cutanee (smagliature). Il trattamento con alti dosaggi può causare lo sviluppo di un aspetto cushingoide (reversibile alla sospensione del farmaco) con obesità del tronco, faccia rotondeggiante, aumento di peso, smagliature.
A livello oculare i corticosteroidi possono causare aumento della pressione all’interno dell’occhio (glaucoma), cataratta spesso bilaterale. L’uso dei corticosteroidi può determinare una precoce malattia aterosclerotica cardiovascolare. I corticosteridi possono determinare irregolarità mestruali e diabete. Il diabete causato dai corticosteroidi migliora con le riduzioni delle dosi degli stessi e può anche essere reversibile quando si sospende il farmaco. I corticosteroidi possono inoltre aumentare il rischio di gastriti, ulcere e sanguinamenti, soprattutto in associazione con altri farmaci (aspirina, antinfiammatori, antiaggreganti). Si può avere ritenzione idrica ed ipertensione.
Uno dei più seri effetti dei corticosteroidi è l’osteoporosi (riduzione della densità ossea che può essere causa di gravi dolori ossei soprattutto lombari e di fratture vertebrali e femorali); la riduzione della consistenza ossea si verifica in più del 50% dei pazienti che ricevono una terapia cronica con questi farmaci. Tale perdita si sviluppa rapidamente durante i mesi iniziali anche a basse dosi e predispone a fratture patologiche. I pazienti che devono intraprendere una terapia steroidea dovrebbero utilizzare alcune misure preventive ( come praticare esercizio fisico, assumere supplementi di Calcio, vitamina D-Rocaltrol-, terapia ormonale sostitutiva ed astenersi dal fumo) e in più ricevere una profilassi con farmaci che aumentano la densità ossea (alendronati come Alendros e Fosamax). Altra complicanza ossea può essere l’osteonecrosi avascolare, causata da un’alterazione dei vasi che irrorano l’osso (in particolare la testa del femore) causandone la necrosi (morte delle cellule). Tali alterazioni causano forti dolori che possono talvolta rendere necessario un intervento chirurgico di sostituzione protesica. Molti pazienti in terapia corticosteroidea notano un leggero miglioramento del loro senso di benessere (anche euforia e dipendenza psicologica) che appare essere indipendente dal miglioramento della patologia di base; spesso viene riferito anche un aumento dell’appetito, tuttavia si possono avere anche depressione, insonnia, difficoltà di concentrazione e di memoria, e psicosi in pazienti predisposti.
La terapia immunosoppressiva con corticosteroidi espone ad un aumentato rischio di infezioni. Tale rischio è correlato non solo alla dose terapeutica di corticosteroidi ma anche alla sottostante malattia e alle concomitanti terapie, nonché alla condizione di ospedalizzazione del paziente. Sono più frequenti le infezioni da germi non comuni (atipici) e che causano malattie prevalentemente nei pazienti immunosoppressi. E’ inoltre piuttosto comune l’infezione da Herpes Zoster (fuoco di S.Antonio), che è causato dallo stesso virus della varicella. I pazienti trattati con corticosteroidi per lungo tempo dovrebbero ricevere la vaccinazione per il virus dell’influenza (annualmente) e per lo pneumococco (ogni 3-5 anni).

Ciclosporina: Neoral
Uso clinico: La Ciclosporina viene impiegata principalmente per il trattamento della sindrome nefrosica (nefropatia a lesioni minime, glomerulosclerosi focale, glomerulonefrite membranosa). Inoltre viene comunemente impiegata per il trattamento della nefrite lupica e di altre nefriti associate a malattie generalizzate.
La Ciclosporina A, è un potente immunosoppressore che ha il vantaggio di non deprimere la produzione di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine da parte del midollo osseo; può però causare importanti effetti collaterali.
Effetti collaterali: Uno tra i più importanti effetti collaterali della Ciclosporina è rappresentato dalla tossicità renale che può causare un aumento acuto dell’azotemia e della creatininemia, di solito reversibile con la riduzione o la sospensione del farmaco. Un altro effetto della Ciclosporina può essere l’aumento della pressione arteriosa, che generalmente si sviluppa entro pochi giorni o settimane dall’inizio del trattamento e richiede spesso l’utilizzo di farmaci antiipertensivi.
Per tali motivi i pazienti che assumono la Ciclosporina devono evitare l’impiego di altri farmaci potenzialmente dannosi per il rene come gli antinfiammatori (Aulin); devono inoltre limitare l’introito di sale e combattere l’ipertensione con il controllo del peso corporeo. La Ciclosporina può causare anche altre anormalità metaboliche come iperuricemia con aumentato rischio di gotta, diabete, ipercolesterolemia ed incremento ponderale.
I pazienti in trattamento con Ciclosporina possono manifestare tremori e debolezza muscolare dovuti ad alterazioni muscolari (miopatia).
Altri effetti causati dalla Ciclosporina possono essere l’aumento della peluria (ipertricosi) che può essere più evidente nelle persone predisposte, e rigonfiamento delle gengive (ipertrofia gengivale) che è più frequente quando l’igiene orale è carente e che può essere peggiorata da alcuni farmaci (Adalat). Come per gli altri farmaci immunosoppressivi, anche la Ciclosporina , soprattutto in associazione con altri farmaci immunosoppressivi, espone ad un aumentato rischio di infezioni batteriche, virali e fungine e ad un aumentato rischio di malattie neoplastiche, specie cutanee, e malattie linfoproliferative. Per evitare la comparsa di neoplasie cutanee è consigliabile, nei pazienti che assumono Ciclosporina, una prudente esposizione al sole e l’utilizzo di creme solari ad alta protezione durante l’esposizione al sole (sulle mani e sul viso durante l’inverno, su tutto il corpo durante l’estate).
I pazienti in terapia con Ciclosporina dovranno sottoporsi periodicamente a controlli laboratoristici (emocromo, funzionalità epatica e renale, glicemia) e controllo della pressione arteriosa, e a periodici controlli dei livelli ematici del farmaco (considerando che alcuni farmaci, tra cui alcuni antibiotici come la Claritromicina (Klacid, Macladin), possono far aumentare i livelli del farmaco.

Micofenolato Mofetile: (CellCept)
Uso clinico: Il micofenolato mofetile è un farmaco largamente utilizzato nel trapianto, viene comunque utilizzato con successo per il trattamento di alcune nefriti come la nefrite in corso di Lupus, la nefrite a depositi di IgA e in altre nefriti meno comuni.
Effetti collaterali: I principali effetti collaterali del micofenolato mofetile sono di tipo gastrointestinale ed ematologico. Tali effetti sono spesso proporzionali alla dose somministrata, compaiono precocemente e possono regredire con la riduzione del farmaco. I sintomi gastrointestinali più frequenti comprendono dolori addominali, nausea, vomito, diarrea e difficoltà digestive. Tali disturbi vengono meglio tollerati con il tempo e raramente richiedono l’interruzione della terapia.
I disturbi ematologici prevedono: leucopenia, anemia e riduzione delle piastrine; tali condizioni espongono ad un aumentata frequenza di emorragie e aumento del rischio di infezioni (specie da Herpes Simplex, Herpes Zoster, Citomegalovirus). Un controllo dell’emocromo (conta del globuli rossi, globuli bianchi e piastrine) dovrebbe essere effettuato dopo 1-2 settimane dall’inizio del trattamento con Cell Cept e in seguito ogni 6-8 settimane per evidenziare eventuali alterazioni dell’emocromo che potrebbero richiedere aggiustamenti del dosaggio del farmaco o altri tipi di intervento medico.
Possono inoltre verificarsi disturbi neurologici come dolori, mal di testa, capogiri, tremori.
Si possono verificare ipertensione, edemi periferici e alterazioni del ritmo cardiaco.
A livello cutaneo può aversi prurito, esantema cutaneo, acne.
Sono possibili anche alterazioni endocrino-metaboliche come iperglicemia, ipercolesterolemia, alterazioni delle transaminasi.
I pazienti che ricevono una terapia immunosoppressiva di associazione che comprende il Cell Cept sono maggiormente a rischio per quanto riguarda lo sviluppo di linfomi e di altri tumori maligni, soprattutto della pelle.
Interazioni con altri farmaci: Numerosi farmaci sono in grado di interagire con il Cell Cept, percui non dovrebbero essere somministrati insieme: in particolare gli antiacidi (come il Maalox o il Riopan) e la colestiramina, usata per il trattamento dell’ipercolesterolemia, possono ridurre l’assorbimento del farmaco.

Azatioprina
L’Azatioprina rappresenta certamente un’ immunosoppressore tra i più utilizzati nel trattamento delle malattie autoimmuni.
Uso clinico: L’azatioprina viene principalmente utilizzata nella nefrite ludica, nella nefrite a IgA e meno frequentemente in altre nefropatie.
Effetti collaterali: Le più comuni limitazioni all’uso prolungato dell’azatioprina sono rappresentate da disturbi gastrointestinali e dalla riduzione della produzione di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine.
Nelle fasi iniziali della terapia i pazienti dovrebbero essere sottoposti a frequenti controlli dell’emocromo (inizialmente settimanali poi via via più distanziati) per individuare l’eventuale riduzione del numero di globuli bianchi (inferiore a 5.000/mm3 ) e di piastrine (inferiore a 100.000/mm3 ) che possono migliorare con una riduzione quotidiana della dose di Azatioprina.
Interazioni con altri farmaci: Il rischio di accumulo del farmaco e di severi effetti tossici sul midollo osseo è maggiore quando l’azatioprina è somministrata contemporaneamente all’allopurinolo (Allopurinolo, Allurit, Zyloric), questo farmaco infatti causa un accumulo dell’ azatioprina con grave alterazione sul midollo osseo (leucopenia, piastrinopenia). Tale associazione è sconsigliata.
I principali effetti gastrointestinali sono anoressia, nausea e vomito che solitamente sono più frequenti nelle fasi iniziali di terapia; meno frequente è invece la comparsa di diarrea, alterazioni della funzionalità epatica, ittero (colorito giallo della cute per ritenzione il circolo di bile) e aumento degli enzimi pancreatici (amilasi e lipasi).
Inoltre si possono verificare reazioni di tipo allergico che includono malessere, febbre, brividi, porpora cutanea, dolori muscolari e articolari, aritmie cardiache e ipotensione che possono richiedere la sospensione del farmaco. Sono inoltre aumentati il rischio di infezioni batteriche (specie durante i periodi di leucopenia) e le infezioni virali ( in particolare l’Herpes Zoster) e di neoplasie maligne.
L’Azatioprina può causare depressione temporanea della spermatogenesi e riduzione della motilità degli spermatozoi.

Ciclofosfamide: Endoxan
Uso clinico: La ciclofosfamide viene utilizzata con successo nel trattamento della nefrite lupica, nella glomerulonefrite membranosa e in vaie altre nefropatie secondarie a vasculiti sistemiche (Wegener) o in corso di malattie del tessuto connettivo.
Effetti collaterali: Tra gli effetti indesiderati dell’Endoxan il più frequente è la tossicità midollare (con ridotta produzione di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine) che è dipendente dalla dose del farmaco e si verifica maggiormente intorno al 10°-15° giorno dall’inizio della terapia. In concomitanza con i bassi valori di globuli bianchi, il paziente diventa più suscettibile alle infezioni, pertanto devono essere praticati controlli frequenti (ogni 15-20 giorni) dell’emocromo per individuare riduzioni dei globuli bianchi (sotto i 3000/mm3 ) che potrebbero richiedere interruzione temporanea o definitiva del farmaco. Un altro effetto indesiderato dell’Endoxan è rappresentato dai possibili danni a livello vescicale. Infatti alcuni metaboliti del farmaco sono responsabili di alterazioni a carico della mucosa della vescica con possibile comparsa di cistiti emorragiche o più raramente di trasformazione neoplastica (tumore della vescica). Al fine di evitare tali effetti, durante l’assunzione della ciclofosfamide il paziente deve bere abbondantemente e svuotare frequentemente la vescica al fine di evitare il prolungato contatto dei metaboliti tossici della ciclofosfamide, presenti nelle urine, con l’epitelio di rivestimento della vescica. Il trattamento con ciclofosfamide deve essere monitorato mediante frequenti esami delle urine per evidenziare la presenza di sangue e di cellule neoplastiche (Pap test urine); inoltre il paziente dovrebbe riferire con sollecitudine al medico curante l’eventuale presenza di sangue nelle urine.
Quando la ciclofosfamide viene praticata per via endovenosa (bolo), viene di solito somministrato anche una particolare farmaco, il Mesna, in grado di inattivare il metabolita tossico responsabile del danno vescicale.
Alte dosi di Ciclofosfamide possono determinare nausea e vomito, per cui potrà essere utile far assumere al paziente degli antiemetici (antinausea come Plasil, Peridon). La terapia con Endoxan può inoltre determinare infertilità in entrambi i sessi; nell’uomo si può verificare azospermia (riduzione o scomparsa degli spermatozoi con sterilità), per cui prima di iniziare la terapia con Endoxan può essere utile consigliare al paziente la raccolta del liquido seminale con successiva criopreservazione (banca del seme). Si può inoltre verificare caduta dei capelli (alopecia) che è in genere reversibile alla sospensione della terapia; possono inoltre comparire ulcere orali e genitali. Trattamenti prolungati e con alte dosi di Endoxan possono essere associati con un maggior rischio di sviluppo di neoplasie. La Ciclofosfamide è inoltre controindicata durante la gravidanza per i possibili effetti teratogeni (malformazioni e anomalie congenite).

Clorambucile: Leukeran
Uso clinico: Il clorambucile viene utilizzato con successo nel trattamento delle sindromi nefrosiche, rappresenta la prima scelta nel trattamento della glomerulonefrite membranosa; viene inoltre utilizzato nel trattamento di alcune nefriti in corso di vasculiti o connettiviti.
Effetti collaterali: L’effetto negativo principale è rappresentato dalla ridotta produzione di globuli bianchi (leucopenia), di globuli rossi (anemia) e di piastrine (piastrinopenia). La leucopenia inizia di solito a manifestarsi intorno alla terza settimana di trattamento e può continuare fino a 10 giorni dopo l’ultima somministrazione. La riduzione dei globuli bianchi espone ad un maggiore rischio di infezioni. Sono comuni disturbi gastroenterici come nausea, vomito e dolore addominale. Il Leukeran può determinare epatite, probabilmente con meccanismo d’ipersensibilità; in caso d’importante incremento degli enzimi epatici (transaminasi AST e ALT) il trattamento dovrebbe essere sospeso.
Il trattamento con Leukeran può determinare azospermia (riduzione degli spermatozoi) ed infertilità nel maschio ed amenorrea (assenza del ciclo mestruale) nella donna. Il farmaco è assolutamente controindicato in caso di gravidanza per gli importanti effetti teratogeni (sviluppo di malformazioni) che può causare sul feto. Il paziente deve essere sottoposto a frequenti controlli clinici e di laboratorio, deve inoltre segnalare tempestivamente al medico qualunque disturbo che possa segnalare la presenza di un’infezione (astenia, mal di gola, febbre, ecc.).

Consigli utili per i pazienti che utilizzano immunosoppressori
1. Vita sociale: L’immunosoppressione facilita il contagio delle infezioni; è bene frequentare luoghi affollati solo quando necessario. L’impiego di una mascherina può essere utile per evitare gravi contaminazioni (polveri, vicinanza con persone raffreddate, influenza, ecc.). D’altra parte il paziente con immunosoppressione deve condurre una vita quanto più possibile normale e solo in alcune situazioni è necessario l’isolamento.
2. Fumo: Il fumo è una delle condizioni che deve essere assolutamente evitata nei pazienti con immunosoppressione perché aumenta il rischio di infezioni e tumori. Anche l’esposizione al fumo passivo deve essere evitata.
3. Gravidanza: Alcuni immunosoppressori, come i corticosteroidi, l’Azatioprina, la Ciclosporina, possono consentire lo svolgimento di una normale gravidanza, sebbene essi comportino dei rischi per lo sviluppo fetale. Il Micofenolato, la Ciclofosfamide e il Clorambucil comportano gravi rischi per il feto e pertanto dovrebbero essere sospesi in gravidanza o se si vuole intraprendere una gravidanza.
4. Fertilità: Alcuni farmaci immunosoppressori, in particolare la Ciclofosfamide e il Clorambucil, possono ridurre, a volte anche in maniera irreversibile, la produzione di spermatozoi, soprattutto nei pazienti predisposti. Questa evenienza deve essere sempre discussa con il medico prima di iniziare la terapia in questione.
5. Dentista: L’odontoiatra deve essere sempre avvertito prima dell’inizio di una cura dentaria, in quanto alcuni farmaci possono ridurre il numero di piastrine aumentando così il rischio di sanguinamento, e ridurre il numero di globuli bianchi aumentando così il rischio di complicanze infettive. Inoltre gli antibiotici usati dagli odontoiatri (come la Claritromicina) possono interferire con i dosaggi della Ciclosporina. E’ bene che l’odontoiatra, nei casi dubbi, si consigli con il medico curante prima di procedere.
6. Viaggi: E’ consigliabile non intraprendere viaggi ad alto rischio infettivo (Africa, Cina, India e vari paesi del sud-est asiatico) se non in casi di necessità, consultando il medico curante e lo specialista per le misure da prendere. Inoltre è bene che ogni paziente si informi, dal medico curante e dallo specialista, su eventuali centri specializzati da consultare in caso di necessità durante il viaggio.
7. Esposizione al sole: Alcuni farmaci immunosoppressori, come la Ciclosporina, possono aumentare il rischio di neoplasie cutanee, è bene pertanto esporsi al sole con cautela e protetti da un’adeguata crema solare ad elevato schermo.
8. Modifiche della terapia: Il paziente deve impegnarsi a seguire scrupolosamente la terapia prescritta, assumere preferibilmente i farmaci sempre alla stessa ora, non apportare modifiche o sospensioni dei farmaci di propria iniziativa. Il paziente deve inoltre seguire scrupolosamente il calendario d’appuntamenti concordati con il medico per effettuare i controlli clinici e laboratoristici necessari per il monitoraggio della terapia e degli eventuali effetti collaterali.
9. Informazioni: Per ogni ulteriore informazione può essere consultato un medico specialista nel trattamento delle nefriti, telefonando al N°070539491


Dove posso trovare ulteriori informazioni?
Il vostro medico è la persona più indicata per trovare importanti informazioni riguardo il vostro particolare caso. Non tutti i pazienti con la nefrite sono come quelli descritti, ed è importante che la vostra situazione sia valutata da qualcuno che conosce la vostra particolare situazione clinica.