Anemia ed Insufficienza Renale

Avvertenza

Questo materiale vi fornisce delle informazioni generali e non sostituisce i consigli del medico. Dovete contattare il vostro medico per rivolgergli qualsiasi domanda relativa alla vostra salute, terapia o cura.


Che cos’è l’emoglobina?

L’emoglobina è una sostanza contenuta all’interno dei globuli rossi in grado di trasportare l’ossigeno ai vari tessuti.


Quando si parla di anemia?

Si definisce anemia una riduzione del valore dell’emoglobina inferiore a 11 g/dl di sangue nelle donne in età fertile e in entrambi i sessi prima della pubertà o inferiore a 12 g/dl di sangue nei maschi adulti e nelle donne in menopausa.
L’anemia si riscontra sia nell’insufficienza renale cronica che in quella acuta.


Anemia e insufficienza renale cronica

L’anemia colpisce la maggior parte dei pazienti con insufficienza renale cronica che di solito sviluppano una graduale riduzione dell’ematocrito (percentuale di globuli rossi nel sangue), parallelamente alla diminuzione della funzione renale.
Le cause di anemia in corso di insufficienza renale cronica sono:
· ridotta produzione di globuli rossi a livello del midollo osseo (eritropoiesi)
· ridotta sopravvivenza dei globuli rossi

La ridotta eritropoiesi è prevalentemente correlata al deficit di eritropoietina, ormone prodotto dal rene che stimola a livello del midollo osseo la produzione di globuli rossi. La ridotta produzione di globuli rossi è dovuta anche alla carenza di ferro che risulta scarsamente disponibile per la sintesi dell’emoglobina. Il deficit di ferro è secondario alle perdite di sangue per le ripetute indagini di laboratorio, al ridotto apporto con la dieta di cibi carnei verso i quali il paziente ha un totale rifiuto, alla ritenzione di sangue nel filtro di dialisi e nelle linee dialitiche, ai sanguinamenti gastrointestinali. I sanguinamenti in pazienti con insufficienza renale cronica sono aggravati dall’alterazione della funzione delle piastrine e da anomalie dell’interazione tra le piastrine e la parete dei vasi. Anche la carenza di vitamine quali la vitamina B12 e l’acido folico, scarsamente assorbite a livello intestinale, altera la produzione dei globuli rossi.
Un altro fattore che riduce l’eritropoiesi è la tossicità da alluminio che si riscontra principalmente in pazienti in dialisi, è la conseguenza di molti anni di assunzione di antiacidi contenenti alluminio (Maalox) usati per ridurre la fosforemia, o per la presenza di tale metallo nelle acque usate per la dialisi.
Anche l’iperparatiroidismo (elevata produzione di paratormone, ormone prodotto dalle ghiandole paratiroidee) ha un discreto effetto sulla produzione dei globuli rossi. Il paratormone altera la normale struttura dell’osso e di conseguenza anche del midollo osseo, che riduce in questo modo la capacità di produrre globuli rossi. L’anemia è dovuta anche all’azione di quelle sostanze che, per via della compromessa funzione renale, non possono essere eliminate (tossine uremiche) come l’urea, la beta 2 microglobulina, omocisteina ecc, e che inibiscono l’eritropoiesi.
L’altra condizione responsabile dell’anemia è la ridotta vita media dei globuli rossi che in condizioni normali è di 120 giorni. Nel paziente con insufficienza renale cronica la vita media dei globuli rossi oscilla tra i 60 e i 90 giorni. La ridotta sopravvivenza è causata da una rottura dei globuli rossi (emolisi) indotta dalle tossine uremiche, ma anche impurità presenti nell’acqua utilizzata per preparare il bagno di dialisi o errori tecnici nella sua preparazione possono indurre tale evento. L’emolisi si può verificare quando l’acqua utilizzata per la dialisi è contaminata da rame, nitrati, cloro ecc.


Anemia e insufficienza renale acuta.

Nell’insufficienza renale acuta la produzione di globuli rossi a livello del midollo osseo è marcatamente ridotta per il deficit di eritropoietina. Anche la sopravvivenza dei globuli rossi è ridotta. Quando la funzione renale riprende, migliora gradatamente anche l’eritropoiesi ma possono essere necessari anche 3 mesi per la risoluzione dell’anemia.


Quali sono i sintomi?

I sintomi caratteristici dell’anemia sono: stanchezza, sonnolenza, facile affaticabilità, anoressia, difficoltà respiratoria (dispnea), palpitazioni, vertigini, disturbi del sonno, ridotta capacità di apprendimento, pallore della cute e delle mucose.


Diagnosi

Per la diagnosi di anemia sono necessari una serie di esami del sangue volti a ricercare la causa della stessa: emocromo, conta dei reticolociti (indice della formazione di nuovi globuli rossi a livello del midollo), sideremia, transferrinemia, ferritinemia (per evidenziare una carenza di ferro), dosaggio della vitamina B12 e dell’acido folico, ricerca del sangue occulto nelle feci (per escludere un sanguinamento gastrointestinale), dosaggio del paratormone e dell’alluminio nel sangue, biopsia midollare (in casi particolari).
In assenza di altre cause di anemia, nei soggetti con insufficienza renale cronica il deficit di eritropoietina rappresenta la causa più verosimile, pertanto il trattamento con eritropoietina consente la correzione nella maggior parte dei pazienti.


Come si cura?

Il trattamento con eritropoietina viene iniziato non appena i valori di emoglobina scendono al di sotto di 11 g/dl e ha lo scopo di mantenere stabilmente dei valori tra 11 e 12 g/dl. La via di somministrazione deve rispettare le correnti disposizioni ministeriali: via endovenosa per epoetina alfa (Eprex), vie endovenosa e sottocutanea per epoetina beta (Neorecormon) e darbepoetina alfa (Nespo, Aranesp). La somministrazione sottocute è preferibile nei pazienti con insufficienza renale che non abbiano ancora iniziato la dialisi, può essere praticata a domicilio dallo stesso paziente. L’assunzione di eritropoietina sottocute risulta inoltre più efficace rispetto a quella endovenosa, infatti stimola maggiormente l’eritropoiesi, si ha una maggiore sopravvivenza dei globuli rossi tra una somministrazione e l’altra, è necessaria una minore quantità di eritropoietina per mantenere gli stessi livelli di emoglobina.
La somministrazione di eritropoietina per via endovenosa è utilizzata nei pazienti che fanno dialisi, viene somministrata dal personale sanitario durante la seduta.
Tutte le eritropoietine sono efficaci, esistono 2 tipi di preparati:
· eritropoietina ad azione breve (Eprex, Neorecormon)
· eritropoietina ad azione lunga (Nespo, Aranesp)
Altre eritropoietine ad azione lunga sono in fase di sintesi.
Le eritropoietine ad azione breve (Eprex, Neorecormon) vengono somministrate 2-3 volte a settimana, le dosi successive vengono stabilite in base alla risposta. L’uso dell’eritropoietina a breve azione è particolarmente indicato nei pazienti dializzati in quanto consentono una facile somministrazione del prodotto endovena.
I pazienti in dialisi peritoneale, per i quali la somministrazione in vena è più disagevole, e i pazienti con insufficienza renale cronica che non effettuano la dialisi, usano preferibilmente eritropoietina a lunga azione (Nespo, Aranesp), per evitare la necessità di punture frequenti. In tal modo la somministrazione, preferibilmente sottocutanea, di eritropoietina viene fatta ogni 2-3 settimane e talvolta anche ogni mese. E’ molto importante che nei pazienti sottoposti a trattamento con eritropoietina le scorte di ferro (sideremia, transferrinemia, ferritinemia,), vengano controllate periodicamente (ogni 3-4 mesi). Infatti l’eritropoietina , stimolando la produzione di nuova emoglobina, molecola contenente un atomo di ferro, può portare ad un consumo di ferro che può rendere inutile la terapia. Quando i valori indicano che c’è carenza di ferro (sideremia inferiore a 50 mg/dl, transferrinemia inferire a 200 mcg/dl) è necessario provvedere alla somministrazione di ferro per bocca (Ferrograd, Cromatonferro, Glucoferro) oppure meglio per vena (Ferlixit). La somministrazione per vena è delicata e deve essere effettuata in ambiente medico.
Il ferro può essere somministrato per via orale 1 o 2 ore prima dei pasti, a distanza di almeno 30 min da tè o caffè, di 3-4 ore da chelanti del fosforo (Renagel) usati per ridurre l’assorbimento del fosforo, antiacidi (Maalox) e gastroprottetori (Nexium, Pariet, Lucen), migliorando in questo modo il suo assorbimento. Il principale limite alla terapia orale è la scarsa tolleranza (dolori addominali, nausea, vomito, diarrea) che determina sospensione spontanea della terapia in almeno il 30% dei pazienti. La somministrazione del ferro per via endovenosa è indicata in pazienti che non tollerano la terapia orale, quando si inizia il trattamento con eritropoietina, nei pazienti in dialisi.
Considerata la frequente carenza di vitamina B12 e acido folico è utile l’assunzione quotidiana di tali vitamine sotto forma di compresse (Benexol B12, Folina).
Il ricorso alle trasfusioni dovrebbe essere ridotto al minimo e riservato solo ai casi di calo improvviso e importante dei valori dell’emoglobina.



Dove posso trovare ulteriori informazioni?

Il vostro medico è la persona più indicata per trovare importanti informazioni riguardo il vostro particolare caso. Non tutti i pazienti con anemia e insufficienza renale sono come quelli descritti, ed è importante che la vostra situazione sia valutata da qualcuno che conosce la vostra particolare situazione clinica.