MODELLO 6 – DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO
(da compilare SOLO in caso di ricorso all’avvalimento)
Servizio di verifica della progettazione preliminare, definitiva ed esecutiva e dei relativi modelli BIM inerente all’intervento “Piastra Tecnologica per l’Emergenza - Urgenza – P.O. San Michele” dell’ARNAS G. Brotzu di Cagliari, ai sensi dell’art. 26, comma 6, lett c) del D. Lgs. 50/2016. Procedura aperta telematica, ai sensi degli articoli 60 e 95, comma 3, lett. b) del D. Lgs. 50/2016. Importo stimato onorari a base d’asta € 789.833,43 (al netto di contributi previdenziali ed I.V.A.) - CUP C28I22000410001 – CIG 9938263213	
Il sottoscritto:
Nome	Cognome	
		
Luogo di nascita (comune, provincia, CAP)	Data di nascita	
		
Codice fiscale	
	
Residente nel Comune	Residente all’indirizzo	
		
in qualità di:
 LEGALE RAPPRESENTANTE	
 PROCURATORE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
(giusta procura allegata alla presente in copia conforme all’originale)	
 ALTRO:		
Denominazione o ragione sociale	
	
Partita IVA/Codice Fiscale	Con sede nel Comune	
		
Con sede all’indirizzo	CAP	
		
Telefono/Cell.	Fax	
		
Posta elettronica	
	
Posta elettronica certificata	
	
(Avvertenza: In caso di più sottoscrittori duplicare la presente pagina per ciascun sottoscrittore)

Quale impresa ausiliaria del concorrente (indicare ragione sociale e C.F./P.IVA):
Denominazione o ragione sociale	
	
Partita IVA/Codice Fiscale	
	
il quale partecipa alla procedura di gara per il servizio in oggetto;
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000
DICHIARA
a)	di non trovarsi nelle situazioni di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e in particolare in quelle di cui al comma 5 lett. b), c), c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter), di non trovarsi in situazioni che, ai sensi della vigente normativa, inibiscano la possibilità di partecipare a gare di appalto pubbliche (come l’esclusione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della legge n. 383/2001 e s.m.i.) e che nei propri confronti non sono state emesse sentenze e/o applicate sanzioni che comportano il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione (compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del D.Lgs. 81/2008);
b)	che nei propri confronti e, per quanto di sua conoscenza, nei confronti di tutti i soggetti muniti di poteri di rappresentanza nel caso di forme societarie, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 6 del D.Lgs. 159/2011, irrogate nei confronti dei propri conviventi;
c)	di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione previsti dalla legge 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i.. (ovvero, qualora si sia avvalso di tali piani) attesta di essersi avvalso dei piani individuali di emersione previsti dalla legge 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i. ma che gli stessi si sono conclusi;
d)	indica la Camera di Commercio nel cui registro delle imprese è iscritto, precisando:
Sede del registro di iscrizione:		
Attività (sintetica):	

	
Numero di iscrizione:		
Data di iscrizione:		
Durata della ditta/data termine:		
Forma giuridica:		
1	per le Società Cooperative:	
	gli estremi di iscrizione nell’ Albo delle Società Cooperative:	

2	in caso di Consorzio stabile/Rete di Imprese	
	dichiarazione contenente l’indicazione delle suddette consorziate/imprese candidate allo svolgimento dei lavori oggetto della procedura negoziata:	

		

3	per tutte le imprese individuali	
	nominativo, luogo e data di nascita, residenza e codice fiscale del titolare:	

4	per tutte le società (ancorché cessati dalla carica nel periodo transitorio antecedente la data di ricezione della lettera di invito):	
	nominativo, luogo e data di nascita, residenza e codice fiscale di tutti i soggetti muniti di potere rappresentanza:	

		
	nominativo, luogo e data di nascita, residenza e codice fiscale di tutti i soci in nome collettivo:	

		
	nominativo, luogo e data di nascita, residenza e codice fiscale di tutti i soci accomandatari:	

		
	nominativo, luogo e data di nascita, residenza e codice fiscale di tutti i soggetti muniti di potere rappresentanza:	

		

	nominativo, luogo e data di nascita, residenza e codice fiscale di tutti i direttori tecnici:	

		

e)	(solo nel caso di concorrente stabilito in Stati diversi dall’Italia)
 di possedere, ai sensi e per effetto dell’art. 49 del D.Lgs. 50/2016, i requisiti di ordine generale;
f)	di obbligarsi, rinunciando da subito a eccepire qualsiasi pretesa collegata all’eventuale prolungamento delle prestazioni, di fatto non imputabile alla Stazione Appaltante, rispetto a quanto indicato nel bando di gara e negli elaborati di progetto:
 verso il concorrente (indicare denominazione e ragione sociale del concorrente ausiliato)
Denominazione o ragione sociale	
	
Partita IVA/Codice Fiscale	
	
 verso la Stazione Appaltante ARNAS G. Brotzu
a mettere a disposizione per tutta la durata dell'appalto le seguenti risorse necessarie di cui è carente il concorrente:

	

	
g)	di non partecipare alla medesima procedura, ai sensi dell’art. 89, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 45 del D.Lgs. 50/2016 e di non aver prestato avvalimento ad altro concorrente partecipante alla presente procedura di appalto;
h)	di essere informato ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo e di cui agli artt. da 15 a 23 del suddetto Regolamento (UE).
A tal fine, allega:
-	Il DGUE (Documento di Gara Unico Europeo) dell’impresa ausiliaria debitamente compilato e sottoscritto;
-	Le dichiarazioni integrative al DGUE dell’impresa ausiliaria debitamente compilate e sottoscritte;
-	Il contratto di avvalimento sottoscritto tra:
Impresa Ausiliaria	
	
Impresa Ausiliata	
	
Sottoscritto a (comune, provincia, CAP)	In data	

Luogo e data	Il Dichiarante / I Dichiaranti	

		

Modalità di sottoscrizione:
La presente dichiarazione deve essere sottoscritta digitalmente dal/i Legale/i rappresentante del/i Concorrente/i, o comunque da soggetto/i munito/i di idonei poteri.
Inoltre, la presente dichiarazione deve essere resa e sottoscritta digitalmente:
•	in caso di Raggruppamenti temporanei di imprese, Consorzi ordinari o GEIE già costituiti, dal legale rappresentante (ovvero da soggetto munito di idonei poteri) dell’Operatore economico indicato quale capogruppo o quale rappresentante del consorzio o GEIE;
•	in caso di Raggruppamenti temporanei di imprese o Consorzi ordinari non ancora costituiti, dai legali rappresentanti (ovvero da soggetti muniti di idonei poteri) di ciascuno dei componenti che parteciperanno al futuro Raggruppamento temporaneo o Consorzio ordinario.
•	in caso di Consorzio stabile, dal Legale rappresentante (ovvero dal soggetto munito di idonei poteri) del Consorzio.