Title: MODULO PER LA DICHIARAZIONE DI ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO
Author: luca.casula@aob.it
Last saved by: LUCA CASULA
Company: MTM

MODELLO 4 - DICHIARAZIONE DI ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO

Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (Art. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445)

TRASMETTE LA PRESENTE DICHIARAZIONE PER L’ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO
ED A TAL FINE DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 28.12.2000 N. 445 QUANTO SEGUE:

Cognome | | Nome |
Nato a | | Prov. | | il |
Residente in | | Prov. | | CAP |
Via/piazza | | n. |
Tel. | | Fax | | COD. FISC. |
Indirizzo e-mail (Pec) personale |
IN QUALITA’ DI
☐Persona fisica | ☐Legale rappresentante / socio | ☐Institore

☐Procuratore abilitato con atto redatto presso lo studio notarile                 repertorio N°         del  
 registrato a       il

DELLA |
Forma giuridica | | Denominazione |
Sede legale nel Comune di | | | | Provincia |
Via/piazza | | N. civico | | CAP |
Iscritta al Registro delle Imprese della CCIAA di | | N. iscrizione registro |
Partita IVA | Codice Fiscale | Pec |

DICHIARA 

di aver provveduto al pagamento dell’imposta di bollo ai sensi del dpr 642 del 26/10/1972 s.m.i. relativamente al servizio di verifica della progettazione preliminare, definitiva ed esecutiva e dei relativi modelli BIM inerente all’intervento “Piastra Tecnologica per l’Emergenza - Urgenza – P.O. San Michele” dell’ARNAS G. Brotzu di Cagliari, ai sensi dell’art. 26, comma 6, lett c) del D. Lgs. 50/2016. Procedura aperta telematica, ai sensi degli articoli 60 e 95, comma 3, lett. b) del D. Lgs. 50/2016. Importo stimato onorari a base d’asta € 789.833,43 (al netto di contributi previdenziali ed I.V.A.) - CUP C28I22000410001 – CIG 9938263213

Marca da bollo

Numero identificativo della marca da bollo e data: 

______________________________________________________
Annullare la marca con timbro e firma 

1)	Di essere a conoscenza che l’Autorità competente effettuerà controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna a conservare il presente documento e a renderlo disponibile per gli accertamenti;
2)	Di impegnarsi a conservare l’originale della marca da bollo annullata (in caso di rilascio dell’atto in forma telematica) o a consegnare all’ufficio preposto l’originale della marca da bollo da apporre sull’atto (in caso di rilascio dell’atto in forma cartacea);
3)	Di essere informato/i ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 e del Regolamento UE 2016/679:
-	di dover obbligatoriamente conferire i propri dati personali compilando il presente modulo;
-	che gli stessi dati saranno trattati dall’ARNAS G. Brotzu, quale Titolare, nonché dal Dirigente delle Struttura G.I.I e N.R., quale Responsabile, in modo cartaceo e telematico, per le sole finalità istituzionali inerenti il provvedimento in questione;
-	che l’ARNAS G. Brotzu potrà, ai sensi della vigente normativa, comunicare i suddetti dati a tutti gli Enti che dovranno intervenire nel procedimento, nonché diffondere gli stessi mediante programmi informatici;
-	di poter conoscere, ai sensi dell'art. 7, l'esistenza dei propri dati personali, di poterli aggiornare, rettificare od integrare qualora fosse necessario, nonché di richiederne la cancellazione quando trattati in violazione di legge.

	In fede
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