MODELLO 3 – DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO
(da compilare SOLO in caso di ricorso all’avvalimento)
Servizi di ingegneria e architettura, per la redazione della progettazione di fattibilità tecnico economica, definitiva, esecutiva, coordinamento della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione, direzione dei lavori relativi all’intervento denominato “Messa a norma antincendio - Generale del Presidio Ospedaliero A. Businco” dell’ARNAS G. Brotzu di Cagliari. Procedura aperta telematica, ai sensi degli articoli 60 e 95, comma 3, lett. b) del D.Lgs. 50/2016. – Valore stimato dell’Appalto € 633.250,13 (al netto di contributi previdenziali e I.V.A.) - CUP C22C18000090002 – CIG 9715193EDF	
Il sottoscritto:
Nome	Cognome	
		
Luogo di nascita (comune, provincia, CAP)	Data di nascita	
		
Codice fiscale	
	
Residente nel Comune	Residente all’indirizzo	
		
in qualità di:
 LEGALE RAPPRESENTANTE	
 PROCURATORE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
(giusta procura allegata alla presente in copia conforme all’originale)	
 ALTRO:		
Denominazione o ragione sociale	
	
Partita IVA/Codice Fiscale	Con sede nel Comune	
		
Con sede all’indirizzo	CAP	
		
Telefono/Cell.	Fax	
		
Posta elettronica	
	
Posta elettronica certificata	
	
(Avvertenza: In caso di più sottoscrittori duplicare la presente pagina per ciascun sottoscrittore)

Quale impresa ausiliaria del concorrente (indicare ragione sociale e C.F./P.IVA):
Denominazione o ragione sociale	
	
Partita IVA/Codice Fiscale	
	
il quale partecipa alla procedura di gara per il servizio in oggetto;
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000
DICHIARA
a)	di non trovarsi nelle situazioni di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e in particolare in quelle di cui al comma 5 lett. b), c), c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter), di non trovarsi in situazioni che, ai sensi della vigente normativa, inibiscano la possibilità di partecipare a gare di appalto pubbliche (come l’esclusione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della legge n. 383/2001 e s.m.i.) e che nei propri confronti non sono state emesse sentenze e/o applicate sanzioni che comportano il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione (compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del D.Lgs. 81/2008);
b)	che nei propri confronti e, per quanto di sua conoscenza, nei confronti di tutti i soggetti muniti di poteri di rappresentanza nel caso di forme societarie, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 6 del D.Lgs. 159/2011, irrogate nei confronti dei propri conviventi;
c)	di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione previsti dalla legge 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i.. (ovvero, qualora si sia avvalso di tali piani) attesta di essersi avvalso dei piani individuali di emersione previsti dalla legge 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i. ma che gli stessi si sono conclusi;
d)	indica la Camera di Commercio nel cui registro delle imprese è iscritto, precisando:
Sede del registro di iscrizione:		
Attività (sintetica):	

	
Numero di iscrizione:		
Data di iscrizione:		
Durata della ditta/data termine:		
Forma giuridica:		
1	per le Società Cooperative:	
	gli estremi di iscrizione nell’ Albo delle Società Cooperative:	

2	in caso di Consorzio stabile/Rete di Imprese	
	dichiarazione contenente l’indicazione delle suddette consorziate/imprese candidate allo svolgimento dei lavori oggetto della procedura negoziata:	

		

3	per tutte le imprese individuali	
	nominativo, luogo e data di nascita, residenza e codice fiscale del titolare:	

4	per tutte le società (ancorché cessati dalla carica nel periodo transitorio antecedente la data di ricezione della lettera di invito):	
	nominativo, luogo e data di nascita, residenza e codice fiscale di tutti i soggetti muniti di potere rappresentanza:	

		
	nominativo, luogo e data di nascita, residenza e codice fiscale di tutti i soci in nome collettivo:	

		
	nominativo, luogo e data di nascita, residenza e codice fiscale di tutti i soci accomandatari:	

		
	nominativo, luogo e data di nascita, residenza e codice fiscale di tutti i soggetti muniti di potere rappresentanza:	

		

	nominativo, luogo e data di nascita, residenza e codice fiscale di tutti i direttori tecnici:	

		

e)	(solo nel caso di concorrente stabilito in Stati diversi dall’Italia)
 di possedere, ai sensi e per effetto dell’art. 49 del D.Lgs. 50/2016, i requisiti di ordine generale;
f)	di obbligarsi, rinunciando da subito a eccepire qualsiasi pretesa collegata all’eventuale prolungamento delle prestazioni, di fatto non imputabile alla Stazione Appaltante, rispetto a quanto indicato nel bando di gara e negli elaborati di progetto:
 verso il concorrente (indicare denominazione e ragione sociale del concorrente ausiliato)
Denominazione o ragione sociale	
	
Partita IVA/Codice Fiscale	
	
 verso la Stazione Appaltante ARNAS G. Brotzu
a mettere a disposizione per tutta la durata dell'appalto le seguenti risorse necessarie di cui è carente il concorrente:

	

	
g)	di non partecipare alla medesima procedura, ai sensi dell’art. 89, comma 7 del D.Lgs. 50/2016, in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 45 del D.Lgs. 50/2016 e di non aver prestato avvalimento ad altro concorrente partecipante alla presente procedura di appalto;
h)	di essere informato ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo e di cui agli artt. da 15 a 23 del suddetto Regolamento (UE).
A tal fine, allega:
-	Il DGUE (Documento di Gara Unico Europeo) dell’impresa ausiliaria debitamente compilato e sottoscritto;
-	Le dichiarazioni integrative al DGUE dell’impresa ausiliaria debitamente compilate e sottoscritte;
-	Il contratto di avvalimento sottoscritto tra:
Impresa Ausiliaria	
	
Impresa Ausiliata	
	
Sottoscritto a (comune, provincia, CAP)	In data	

Luogo e data	Il Dichiarante / I Dichiaranti	

		

Modalità di sottoscrizione e compilazione:
La dichiarazione deve essere resa e sottoscritta rispettivamente da:
Forma giuridica	Dichiara	Sottoscrive	
Professionista singolo	Professionista singolo	Professionista singolo	
Professionista associato	Professionista associato candidato alla prestazione dei servizi oggetto di gara	Professionista associato candidato alla prestazione dei servizi oggetto di gara	
Studio associato	Legale rappresentante studio associato	Ciascun socio dello studio ovvero dal legale rappresentante che dichiari di averne i poteri	
Società di professionisti	Legale rappresentante società di professionisti	Legale rappresentante società di professionisti	
Società di ingegneria	Legale rappresentante società di ingegneria	Legale rappresentante società di ingegneria	
Prestatore di servizi	Prestatore di servizi	Legale rappresentante del prestatore di servizi	
Consorzio stabile	Legale rappresentante del consorzio stabile	Legale rappresentante del consorzio stabile	
Consorzio ordinario	Legale rappresentante di ciascun consorziato per la quale il consorzio concorre, per la parte di pertinenza	Legale rappresentante di ciascun consorziato	
Raggruppamento temporaneo già costituito	Legale rappresentante del mandatario	Legale rappresentante del mandatario	
Raggruppamento temporaneo da costituirsi	Legale rappresentante del concorrente che sarà designato quale mandatario	Tutti i componenti del costituendo raggruppamento temporaneo	
N.B. La dichiarazione può essere sottoscritta anche dal procuratore legale del dichiarante e in tal caso deve essere trasmessa la relativa procura in copia conforme all’originale.
Gli importi per cui viene resa la presente dichiarazione devono intendersi al netto di qualsiasi onere fiscale e/o previdenziale.
Alla dichiarazione deve essere allegata copia di un documento d'identità di ciascun sottoscrittore (in corso di validità).